Procedimentos

Nesse tipo de terapia, é necessário acompanhante, pois há necessidade de dilatação da pupila, o que nos impossibilidade de dirigir logo em seguida. Não é necessário jejum. A duração é de 10 minutos em média.
A utilização dos raios laser no tratamento de doenças de retina é um procedimento que revolucionou a Oftalmologia há algumas décadas. Antes, não havia tratamento efetivo para várias doenças que, atualmente, são tratadas com sucesso pelo laser.
O laser é captado pela retina, onde faz uma pequena cauterização (queimadura) que proporciona adesão maior e mais sólida entre a retina e a coroide subjacente. Após a aplicação do laser, as marcas na retina, inicialmente brancacentas, pigmentam-se e adquirem a coloração escura.
O laser é indicado para pessoas que apresentam doenças que afetam os vasos sanguíneos do olho, como ocorre com os diabéticos. Pacientes que apresentam degenerações periféricas ou rupturas na retina predisponentes ao deslocamento de retina também necessitam desse tratamento.
A fotocoagulação a laser é realizada, normalmente, em regime ambulatorial (dispensa internação), e a maioria dos tratamentos é feita apenas com o uso de colírio anestésico.

O tratamento de Descolamento de Retina envolve o reposicionamento da retina ao local de origem. No H.Olhos, existem vários métodos cirúrgicos para a correção: laser, crioterapia, retinopexia com introflexão escleral, retinopexia pneumática e vitrectomia. Após a realização de todos os exames, caberá ao oftalmologista decidir a melhor técnica a ser aplicada em seu paciente.

O tratamento do Descolamento de Retina é cirúrgico, salvo raras exceções. Como mencionado acima, o método cirúrgico de escolha dependerá do estágio da doença no momento do exame oftalmológico.

A vitrectomia posterior ou também conhecida como vitrectomia via pars plana, é a cirurgia ocular mais comumente utilizada no tratamento das doenças de retina e vítreo.
São empregados instrumentos microcirúrgicos com tecnologia avançada, entre eles fontes de iluminação, vitreófago, pinças, tesouras, endolaser, etc.

Atualmente, a maioria das Vitrectomias podem ser realizadas utilizando pequenas incisões, de 23 e 25 Gauge, permitindo cirurgias sem sutura, proporcionando um procedimento menos traumático, mais rápido e com melhor conforto pós-operatório.
A duração da cirurgia varia dependendo da patologia e da gravidade de cada caso. É realizada sob anestesia local mais sedação para maior conforto do paciente.

Para substituir o vítreo removido, o segmento posterior do olho é preenchido com solução salina, ar, gás especial ou óleo de silicone, dependendo do caso em questão.Durante a vitrectomia, o vítreo, que é a substância gelatinosa que preenche o segmento posterior do olho, é removido, além dos outros passos cirúrgicos necessários em cada tipo de doença.
Os pacientes que tiveram gás implantados nos olhos não poderão viajar de avião e ir a lugares mais altos (com grande diferença de altitude) até segunda orientação (geralmente por 3 a 4 semanas).

Se for necessário realizar outro tipo de cirurgia que necessite anestesia geral deve ser informado que existe gás no olho para que o anestesista utilize formas de sedação que não trarão repercussões oculares.
Dependendo da patologia pode ser que o paciente precise manter uma posição pós-operatória específica.

O repouso deve ser absoluto durante 1 a 2 semanas e retornar as suas atividades após 45-60 dias. Porém, esta estimativa pode variar dependendo do caso.
A visão geralmente melhora após algumas semanas do procedimento, mas pode levar meses até o resulado final.
A principal complicação é o descolamento de retina primário ou recorrente. Nesse caso, o paciente precisa ser reoperado.

Existem outras situações que indicam novas cirurgias, por exemplo, paciente com Retinopatia Diabética Proliferativa que evoluiu com hemorragia na cavidade vítrea no período pós-operatório, entre outras.

As principais indicações cirúrgicas são:

• Descolamento de retina
• Retinopatia diabética
• Maculopatias cirúrgicas – buraco de mácula, membrana epirretiniana.
• Complicações da cirurgia de catarata
• Trauma
• Doenças oclusivas das veias, entre outras.

Muitos dos casos de cirurgia de descolamento de retina pode ser necessário a realização de um outro procedimento cirúrgico importante conhecido como RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL.

Na retinopexia com introflexão escleral coloca-se uma faixa ou banda de silicone ao redor dos olhos, para que a esclera (porção branca do olho) seja pressionada em direção a retina.
Deve ser realizada somente por um especialista em retina cirúrgica, pois com eles, as complicações são menos frequentes.

Aparelho Vitreófago modelo Accurus (Alcon)

Cuidados no período pós-operatório:

• Se o paciente mora a uma distância conveniente de Itabuna, pode viajar, diretamente do hospital. Caso contrário, é recomendável que permaneça na cidade por um prazo médio de três a sete dias.
• NÃO se recomendam viagens aéreas ir a lugares mais altos (com grande diferença de altitude), quando é utilizado gás intra-ocular na cirurgia, durante um período aproximado de vinte  a trinta
  dias, ou até segunda orientação.
• Se for necessário realizar outro tipo de cirurgia que necessite anestesia geral deve ser informado que existe gás no olho para que o anestesista utilize formas de sedação que não trarão repercussões oculares.
• O uso da medicação prescrita deve ser mantido durante o período indicado em sua receita.
• A partir do segundo dia depois da cirurgia o paciente está liberado para lavar seus cabelos normalmente debaixo do chuveiro e retornar às atividades normais gradativamente, de acordo com orientação da equipe médica.
• Convém que se evitem movimentos bruscos ou atividade atlética intensa durante os próximos três meses.
• Recomenda-se, geralmente, um retorno para revisão médica no período compreendido entre três e seis meses após a cirurgia, para avaliação do resultado do tratamento e prevenção de complicações tardias.
• Quando solicitado, a equipe pode fornecer declaração que justifique ausência às atividades laborais ou estudantis.
• Qualquer alteração visual no olho operado deve ser imediatamente informada à equipe cirúrgica.
• Quando forem utilizados gás ou óleo de silicone, a equipe cirúrgica fará a recomendação necessária sobre a posição dos pacientes nos primeiros dias após a cirurgia.

Posição de cabeça após cirurgia retiniana:

• Após realizar a cirurgia de vitrectomia as semanas seguintes são essenciais para a boa recuperação visual.
• A cirurgia de vitrectomia pode ser indicada para descolamento de retina, membrana epirretiniana, buraco macular entre outros.
• Durante a cirurgia é inserido dentro do globo ocular óleo de silicone ou gás C3F8.
• O óleo ou gás é mais leve do que água e portanto “bóia”.
• O local principal da visão fica no fundo do olho, neste local que o gás ou óleo deve ficar em contato. Para que isso ocorra é necessário realizar a posição de cabeça.
• Geralmente é uma posição incômoda mas muito importante para recuperação visual.

A mácula é uma estrutura anatômica muito nobre, situada na região central da retina, temporalmente e ligeiramente inferior ao disco óptico. O termo mácula é derivado de “mancha” pelo seu aspecto mais escuro ao exame de fundo de olho. Isto deve-se ao fato de a mácula ser uma estrutura anatômica avascular (sem vasos sanguíneos) e rica em um pigmento, a xantofila. A mácula é rica em um grupo especial de células, importantes na formação da imagem, os cones. Esta células são fotorreceptores responsáveis pela transformação do estímulo luminoso em impulso elétrico (fenômeno conhecido como fototransdução). A região central da mácula é deprimida, denominada depressão foveal ou, mais comumente, fóvea.
As doenças que afetam a mácula podem ter grande repercussão na visão, levando a quadros de perda visual muito importante.

Este procedimento consiste em provocar também cicatrizes na retina ao redor da rotura através do frio, utilizado no tratamento da rotura retiniana e fazendo parte do arsenal cirúrgico do tratamento do descolamento de retina.
O congelamento causa também cicatrizes na retina que tem a mesma finalidade do laser.
É um procedimento realizado em consultório e ou centro cirúrgico, necessitando de anestesia local. Utilizada em associação com a injeção da bolha de gás expansor no tratamento inicial para descolamento de retina com roturas superiores (RETINOPEXIA PNEUMÁTICA).
Também pode ser usado no tratamento dos glaucomas refratários de extrema gravidade (CICLOCRIOTERAPIA).

A Retinopexia pneumática é um procedimento cirúrgico por onde se injeta uma certa quantidade de gás a fim de que este obstrua a ruptura da retina, causadora de seu descolamento, impedindo a passagem de liquido por ele e com isso propiciando a resolução do descolamento da retina.

O tempo de permanência do gás dentro do olho varia de acordo com o tipo e a quantidade de gás injetado. O paciente deve ficar com a cabeça em uma determinada posição segundo orientação médica pelo tempo necessário a uma adequada cicatrização e aplicação da retina.

O uso de medicamentos antiangiogênicos ou anti-VEGF revolucionou a oftalmologia nos últimos anos. O LUCENTIS® (ranibizumabe) e o Avastin® (bevacizumabe) são drogas antiangiogênicas utilizadas no Brasil  atualmente, sendo que a segunda em uso “off label”, ambas as drogas vem mostrando excelentes resultados no tratamento de diversas doenças retinianas.
Os estudos que avaliaram sua eficácia para o tratamento da degeneração de mácula pela idade (DMRI), mostraram que é possível tratar esses pacientes com ganho na acuidade visual.
Segundo dados da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo, DRMI atinge, no país, cerca de 10% da população acima de 65 anos. Dentre estes pacientes, 10% desenvolvem a forma úmida ou exsudativa.

Nestes casos, a terapia com antiangiogênicos tem se tornado fundamental para o tratamento da doença. É importante ressaltar que o tratamento ocular quimioterápico não é indicado em casos de DRMI tipo seca (atrófica).
Desde o dia 1º de janeiro de 2012, somente portadores da forma exsudativa de DRMI passaram a ter direito ao tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico bancado por seguradoras e planos de saúde.
O tratamento está incluso no novo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, determinado pela Resolução Normativa 262 da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS), que entrou em vigor.

Outra ação inclusa no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a Tomografia de Coerência Óptica (OCT), exame para acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico no tratamento da DMRI.
Realizado em centro cirúrgico, o tratamento consiste na aplicação ocular mensal da substância, objetivando a estabilização visual.
Ensaios clínicos demonstraram que a terapia intra-vítrea com aplicação de antiangiogênicos, se procedida corretamente, consegue melhorar a visão central em 34% dos casos e a estabilização em 90% dos pacientes, sendo um método eficaz e altamente seguro.
Outros estudos mais recentes mostraram a eficácia desses medicamentos no tratamento da retinopatia diabética (edema de mácula e proliferação neovascular) e das oclusões venosas.

Principais indicações:

• Degeneração de mácula pela idade (forma exsudativa).
• Retinopatia diabética com edema de mácula.
• Retinopatia diabética com proliferação neovascular.
• Oclusão da veia retiniana (central ou ramo).
• Glaucoma Neovascular.
• Outra causas de edema de mácula.

O procedimento deve ser feito em hospital, centro cirúrgico ambulatorial ou clínica oftalmológica especializada por oftalmologista especialista.
Após anestesia local e medidas de assepsia e anti-sepsia, o medicamento é injetado dentro do olho, no humor vítreo (substância gelatinosa do segmento posterior do olho).
Após o procedimento, o paciente deverá utilizar colírios por alguns dias, para profilaxia contra infecção, apesar de ser rara.

De acordo com a Sociedade de Retina e Vítreo, é importante que o oftalmologista (RETINÓLOGO) que aplicará a droga tenha total segurança quanto à origem e condições de transporte e armazenamento do produto, bem como conhecimento e treinamento específico no diagnóstico e tratamento das doenças de retina e vítreo.
A aplicação apesar de segura envolve riscos como infecções ou toque no cristalino. Por isso, deve ser realizado por um profissional especializado na área de retina e vítreo.
Os antiangiogênicos devem ser administrado em intervalos regulares, a cada quatro a seis semanas, durante um período de tempo necessário para atingir o objetivo do tratamento. Pode haver necessidade de novos tratamentos, conforme a evolução da doença.

AVASTIN®
Avastin® (bevacizumabe) é um anticorpo monoclonal que bloqueia um fator de crescimento denominado “VEGF-A” (fator de crescimento endotelial vascular A).
Avastin® foi inicialmente aprovado pela FDA (órgão americano que regulamenta a liberação de medicações) para o tratamento do câncer colo-retal metastático. O uso de Avastin® em Oftalmologia é denominado “off-label” (fora da bula).
O tratamento de doenças da retina com Avastin® tem mostrado resultados benéficos, com potencial para diminuir a perda visual e, algumas vezes, até mesmo melhorar a visão dos pacientes dependendo do tipo de doença, gravidade e duração dos sintomas.

LUCENTIS®
Lucentis® (ranibizumabe) é um fragmento de anticorpo monoclonal que bloqueia um fator de crescimento denominado “VEGF-A” (fator de crescimento endotelial vascular A).
Lucentis® foi aprovado pelo FDA (órgão americano que regulamenta a liberação de medicações) para o tratamento de Degeneração Macular Relacionada a Idade (DMRI, forma exsudativa) e para o tratamento de oclusões venosas da retina (com edema macular).
A ANVISA (órgão brasileiro que regulamenta a liberação de medicações) já registrou o Lucentis® para o tratamento de DMRI exsudativa.

Tratamento de Degeneração Macular Exsudativa
Lucentis® foi testado em estudos clínicos controlados nos quais foram demonstradas sua segurança e eficácia no tratamento da DMRI exsudativa.
Os estudos clínicos MARINA, ANCHOR e PIER, com mais de 1.300 pacientes com DMRI exsudativa, demonstraram que o tratamento com Lucentis® consegue estabilizar a visão em 90 a 96% dos casos (comparado com 64% na terapia fotodinâmica com verteporfina) e consegue melhorar a visão em 34 a 40% dos casos (comparado com 6% na terapia fotodinâmica com verteporfina).

O tratamento preconizado inclui injeções mensais de Lucentis® durante um ano ou 3 injeções seguidas sendo que as demais são espaçadas de acordo com a resposta clínica. Apesar de menos efetivos, esquemas alternativos com menos injeções de Lucentis® podem ser realizados e demonstraram-se melhores do que a evolução natural da doença.

Tratamento de Oclusões Venosas da Retina
Lucentis® foi testado em estudos clínicos controlados nos quais foram demonstradas sua segurança e eficácia no tratamento de edema macular decorrente de oclusão da veia central e oclusão de ramo venoso da retina.
Os estudos clínicos CRUISE e BRAVO, cada um com mais de 390 pacientes com edema de mácula devido a oclusões venosas da retina, demonstraram que o tratamento com Lucentis® consegue melhorar a visão de maneira significativa em 48 a 61% dos casos (comparado com 17 a 29% nos grupos tratados com placebo).
O tratamento preconizado inclui injeções mensais de Lucentis® por  6 meses.

Tratamento de Outras Doenças da Retina
O uso de Lucentis® em outras doenças, além da DMRI exsudativa e oclusões venosas da retina, é denominado “off-label” nos EUA.
Oftalmologistas têm utilizado Lucentis® “off-label” para o tratamento de outras doenças oculares caracterizadas por:

• Membrana neovascular subretiniana de outras causas,
• Neovascularização intra-ocular, freqüentes na Retinopatia Diabética Proliferativa e nas Oclusões Venosas da Retina;
• Edema macular (inchaço da área central da retina, a mácula), observados na Maculopatia Diabética, e nas Oclusões Venosas da Retina, entre outras.