Principais Doenças

O buraco de mácula é uma doença comum que afeta mais mulheres que homens, a partir dos 40 anos de idade.
Os pacientes não tratados perdem a capacidade de ler e refere embaçamento central e tortuosidade visual, mas mantêm a visão periférica.
É caracterizado pela formação de uma solução de continuidade (buraco) no centro da mácula, causado por uma alteração da aderência vítreo-retiniana.

O exame mais importante é o OCT (Tomografia de Coerência Óptica), exame padrão-ouro.
O tratamento é com Cirurgia de Vitrectomia Posterior com colocação de gás.
Os pacientes geralmente evoluem para catarata após a cirurgia de buraco de mácula, por isso, em alguns casos, realizam-se ambas cirurgias no mesmo ato.
A cirurgia deve ser feita de forma precoce, pois os casos inicias podem recuperar totalmente a visão.

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa da retina que provoca uma perda progressiva da visão central e leva a cegueira. Atualmente é apontada como a causa mais comum de perda de visão nas pessoas acima de 50 anos.
Estima-se que no ano de 2020, até 8 milhões de pessoas com 65 anos ou mais poderão apresentar DMRI. A taxa de acometimento pela DMRI aumenta com a idade
Os principais sintomas são o embaçamento da visão central (dificuldade para ler e reconhecer a face das pessoas) e a visão distorcida (metamorfopsia). Os pacientes não ficam completamente cegos, ainda resta a visão periférica, mas a visão de detalhes fica prejudicada, dificultando atividades como leitura.
Ela pode ser divida em 2 grupos: forma seca (drusas e atrofia geográfica) e forma úmida, (molhada ou exsudativa).

A DMRI seca é responsável por aproximadamente 90% de todos os casos da doença. Entre suas características está a acumulação drusas (formações de de proteína e gordura) em uma fina camada de células sob os fotorreceptores.
As drusas podem interferir na saúde da mácula, causando degeneração progressiva das células fotorreceptoras. O acúmulo de drusas pode também ser verificado sem perda de visão.
A forma seca pode levar a perda da visão central se ocorrer atrofia da retina (na forma de atrofia geográfica), mas na maioria dos caso, os pacientes têm boa visão.

A DMRI úmida representa cerca de 10% dos casos de degeneração macular. É também chamado de neovascularização de coróide (CNV), neovascularização subretiniana, ou degeneração exsudativa ou disciforme.
Na DMRI úmida, vasos sanguíneos anormais crescem sob a mácula. Esses vasos vazam sangue e fluidos na mácula que causam danos nas células. Pode levar a perda da visão central de forma irreversível.
No entanto, se tratada precocemente, é possível manter a visão do paciente estável por anos.

Além do exame oftalmológico e da utilização da tela de Amsler, alguns exames são utilizados para acompanhar a evolução da doença, como a tomografia de coerência óptica (OCT) e a angiofluoresceinografía. Acredita-se que o OCT seja o exame mais importante para detectar a atividade ou recorrência da doença.
E com as novas gerações dos OCT de domínio espectral (OCT Spectralis) a quantidade de dados sobre a atividade e comportamento da doença aumentou bastante.

TRATAMENTO

• Anti-VEGF –  Bevacizumabe (Avastin®), Ranibizumabe (Lucentis®)
• Esteróides como adjuvantes – Triancinolona
• Terapia Fotodinâmica com Visudyne®
• Laser convencional – Fotocoagulação (em casos selecionados)

A infusão intra-ocular de drogas anti-VEGF [Lucentis (ranibizumabe) / Avastin (bevacizumabe)] é atualmente a forma mais moderna de tratar a doença exsudativa. Estes medicamentos fecham os vasos anômalos que causam a perda da visão.
Geralmente aplica-se uma injeção mensal por pelo menos 3 meses, re-injetando quando a doença volta a progredir (Protocolo CATT Study).
A visão do paciente pode melhorar ou apenas estabilizar, dependendo do estágio da doença.
Vem sendo testadas novas drogas que agem como as injeções anti-VEGF, mas que permanecem por mais tempo dentro do olho, reduzindo a frequência das injeções – mas estas drogas ainda não estão disponíveis para uso fora de protocolos de pesquisa.
Outra linha de pesquisa que pode resultar em tratamento no futuro utiliza células tronco.

PREVENÇÃO

• Exames de rotina – mapeamento de retina, autofluorescência e a tela de AMSLER podem detectar casos de alto risco.
• Uso de polivitamínicos e Omega 3 (estudos clínicos – AREDS 2 e AREDS 2 tba)
• Prevenção da cegueira: tratamento precoce e persistente.

A presença de miopia principalmente da alta miopia provoca várias alterações na retina. Isso acontece pois o olho do míope tem comprimento maior que a média. Assim a medida que ocorre um crescimento do olho, a retina vai se afilando progressivamente e chega a atrofiar principalmente na região da mácula o que causa uma baixa de visão significativa mesmo em uso de óculos ou lentes de contato.
As membranas neovasculares ou hemorragias na região macular podem ocorrer neste pacientes, devendo-se evitar trauma oculares, mesmo leves.
Outro problema sério é a ocorrência de degenerações periféricas de retina e conseqüentemente do descolamento de retina que são muito mais comuns nos míopes e quanto maior a intensidade da miopia maior esse risco.
Por isso todas as pessoas com miopia acima de 4 graus devem ser avaliadas pelo retinólogo e quando detectadas alterações predisponentes do descolamento de retina tratadas com fotocoagulação a laser.
A orientação quanto a importância do mapeamento de retina na presenças dos sintomas associados ao descolamento do vítreo como moscas volantes e flashes luminosos são de suma importância na prevenção de descolamento de retina neste pacientes com alta miopia.

1. É a separação da retina, camada mais interna do olho, do restante da sua estrutura.
2. Como a retina é a camada mais importante, complexa e delicada, além de ser a captadora das imagens, seu descolamento provoca perda imediata da visão relacionada a área desprendida.
3. O paciente comumente queixa-se de manchas escuras e flutuantes no campo visual, flashes de luzes e sensação de uma cortina densa, caindo parcialmente sobre os olhos.
4. Os pacientes não tratados perdem a visão central e periférica.
5. O descolamento de retina pode ocorrer em qualquer faixa etária, sendo mais comum em pacientes com alta miopia, naqueles submetidos a forte traumatismos oculares ou cirurgias prévias.
6. O  exame mais importante é o mapeamento de retina.
7. OCT ajuda identificar complicações.
8. Os pacientes com flashes de luz ou floaters – moscas volantes, devem ser avaliados imediatamente.
9. Os pacientes com roturas na retina, devem ser tratados imediatamente com laser.

O tratamento é cirúrgico (Vitrectomia Posterior ou Retinopexia) e o prognóstico visual ainda hoje é muito variável, dependendo do tempo de inicio, local e extensão da retina descolada.
A cirurgia deve ser feita o quanto antes, pois a medida em que a retina permanece descolada, as chances de recuperação são menores.

Não tratado corretamente pode causar perda irreversível da visão.

A parte interna e posterior do olho é preenchida por uma substância gelatinosa e transparente denominada vítreo, que se encontra em contato com a superfície da retina.

À medida que envelhecemos, o vítreo sofre um processo de liquefação e condensação das suas fibras, que culmina com sua separação da retina. Essa separação é chamada de descolamento do vítreo, também conhecida como descolamento do vítreo posterior (DVP).

Algumas pessoas se queixam do incômodo causado pelo aparecimento de pequenas manchas em seu campo de visão. Essa impressão pode ser causada pelas moscas volantes, que são pequenas condensações do vítreo.

Esse tipo de perturbação pode ser reduzido com movimentos oculares para cima, para baixo e para os lados.

Geralmente, são de pouca importância e fazem parte do processo de envelhecimento. É um fenômeno comum em indivíduos com mais de 60 anos e em pessoas mais jovens míopes.

Na maior parte das vezes, o descolamento do vítreo se processa sem causar alterações na retina. Entretanto, em alguns casos, o vítreo pode puxar a retina excessivamente e causar rasgos (roturas) na retina, que trazem um risco grande de descolamento de retina.

Múltiplas moscas volantes podem ser sinal de rasgo ou ruptura na retina, um fator causador de uma doença grave denominada descolamento de retina. O risco associado às moscas volantes só pode ser verificado por um oftalmologista, através de um exame especializado de Oftalmoscopia Indireta com o estudo da periferia retiniana, e se necessário um especialista em Retina e Vítreo.

E os flashes luminosos?

Quando a gelatina vítrea que preenche o interior do olho traciona a retina, é produzida uma reação semelhante a de flashes luminosos. Essa sensação, pode permanecer por semanas e faz parte do processo de envelhecimento.

Existem ocasiões em que os flashes luminosos podem estar relacionados a um grande número de moscas volantes ou ao escurecimento de uma parte do campo de visão. Nesse caso, podem ser sintomas de ruptura retiniana ou descolamento de retina.

Quando as moscas volantes e flashes de luz aparecerem em grande número ou se aumentarem muito com o passar do tempo, deve procurar um oftalmologista especializado, pois o risco de roturas na retina é de aproximadamente 15% (1 em cada 6 pacientes).

Se durante o exame, o oftalmologista detectar a presença de ruptura retiniana, pode ser indicado o tratamento com laser. Este tratamento no consultório pode prevenir o descolamento de retina, geralmente realizado por um especialista em retina e vítreo.

As Distrofias da retina tratam-se de um grupo variado de doenças que tem origem genética, e através dos genes afetados elas podem ser transmitidas. A pessoa deve ser acompanhada regularmente pelo oftalmologista especializado, com monitoramento visual e clínico e se possível, avaliação e aconselhamento genético.

Os recursos ópticos da visão subnormal podem ser de grande valia para vários dos portadores de Distrofias Retinianas.

A Doença de Stargardt,  também conhecida como fundus flavimaculatus, é a forma mais comum de Degeneração Macular Juvenil. Ela causa baixa de visão acentuada, alterações no campo visual central e usualmente se manifesta entre 7 – 15 anos.

A maioria dos pacientes com doença de Stargardt apresenta perda da visão do campo central, progressiva em velocidade variável, com início dos sintomas em torno dos 6 anos de idade. A doença de Stargardt também pode aparecer na vida adulta quando o comprometimento visual é mais leve.

A doença de Stargardt é geralmente diagnosticada em indivíduos com menos de 20 anos quando a diminuição da visão central é diagnosticada. A progressão da perda visual é variável, e as formas mais leves da doença podem começar a apresentar sintomas apenas em torno dos 40 anos de idade, quando então são diagnosticadas.

A Distrofia de Cones a distrofia de cones-bastonetes representam um grupo de distrofias que caracteristicamente levam a dificuldade visual precoce. As pessoas com estas distrofias têm dificuldade visual que se inicia entre a segunda  e a quarta década de vida. A gravidade e a velocidade de progressão da perda visual é variável.

Inicialmente a visão central é afetada levando a dificuldade de leitura, reconhecer o rosto de uma pessoa e dificuldade em distinguir cores; posteriormente os pacientes com distrofia de cones-bastonetes percebem piora da visão noturna e perda do campo visual periférico.

A retinose pigmentar é uma degeneração progressiva das células fotoreceptoras retinianas que se inicia na periferia e caminha em direção da mácula. As pessoas notam dificuldade progressiva de visão noturna e fechamento do campo visual. Ela causa também alterações no eletrorretinograma (ERG) e diminuição da visão.

A doença tem caráter familiar (transmissão genética): é muito mais comum nas pessoas descendentes de pais da mesma família. Alguns pacientes apresentam formas atípicas da doença.

• Nevus são pequenos tumores benignos, que parecem “pintas” na esclera (parte branca do olho) ou no fundo do olho (só visível ao oftalmologista no exame de fundo de olho).
• Na grande maioria das vezes os nevus são benignos e crescem um pouco durante a adolescência e permanecem estáveis pelo resto da vida. Porém um pequeno número de nevus (7%) pode crescer e dar origem a tumores.
• Portanto, os pacientes com nevus devem ser examinados anualmente, para garantir que não haja crescimento.
• O acompanhamento se faz através da documentação fotográfica do nevus, ou solicita um ultra-som para documentar o tamanho do nevus e comparar nos próximos exames.
• Às vezes outros exames como OCT ou angiofluoresceinografia também são necessários.
• No caso de crescimento existe risco de transformação maligna, a avaliação com o oncologista ocular é fundamental e pode ser necessário tratamento radioterápico ou cirúrgico.

• Ocorre geralmente devido ao deslocamento de êmbolo que oclue a artéria promovendo isquemia da região suprida pelo ramo obstruído. Sua conseqüência costuma ser desastrosa à visão.
• A oclusão do ramo da artéria central da retina ocorre em pessoas com problemas cardíacos, sendo mais comum entre os pacientes hipertensos.
• Ela pode afetar a visão central de forma irreversível. Quando ocorre a oclusão do primeiro ramo arterial, o prognóstico é pior.
• A angiografia ajuda na avaliação da isquemia macular.
• Alguns pacientes evoluem com melhora da visão central, mas permanecem com perda do campo de visão correspondente.
• Não existe tratamento eficaz, mas avaliação sistêmica cardiovascular é fundamental para tentar achar fontes de êmbolos à distância.
• Controle clínico dos fatores de risco, com a cardiopatia e a hipertensão arterial.
• Avaliação ultra-sonográfica do coração e das artérias carótidas é obrigatória.

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• Como um infarto no coração ou um AVC no cérebro (acidente vascular cerebral) a retina também está sujeita a problemas vasculares.
• Quando ocorre uma oclusão vascular o tecido retiniano sofre uma isquemia que causa importante perda visual.
• Ocorre geralmente devido à formação de trombos que causam obstrução ao fluxo sanguíneo, gerando hemorragia cuja extensão é diretamente proporcional à dimensão da veia obstruída.
• Manifesta-se por perda visual súbita e seu tratamento costuma ser expectante até que a hemorragia seja reabsorvida.
• Ocorre mais frequentemente em pessoas com problemas da coagulação, glaucoma, diabetes mellitus, sendo mais comum entre os pacientes hipertensos.
• Ela pode afetar a visão de quatro formas: edema de mácula, isquemia macular, hemorragia vítrea e descolamento de retina.
• Na sua forma isquêmica, o prognóstico é mais reservado.
• Um dos exames mais importante é o OCT (Tomografia de Coerência Óptica) que deve ser realizado em todos os pacientes com oclusão venosa.
• A angiografia ajuda na avaliação do edema e da isquemia macular.
• Deve ser acompanhada para identificação de possíveis áreas de isquemia que incita o risco de neovascularização e o surgimento de glaucoma (cerca de 90 dias após o episódio inicial) e ou hemorragia vítrea. Alem do edema macular, muitas vezes, intenso baixando muito a visão central.
• Nestes casos, institui-se o tratamento a laser e terapia com injeção intra-ocular de anti-angiogênicos (Lucentis ou Avastin).
• Controle clínico dos fatores de risco, com o glaucoma e a hipertensão arterial.

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• A retinopatia da prematuridade (ROP) é uma desordem caracterizada pela proliferação anormal dos vasos sanguíneos da retina em desenvolvimento, na junção entre a retina vascular e avascular, que está relacionada com múltiplos fatores, como o oxigênio, prematuridade e o baixo peso ao nascimento.
• Ela aumentou a sua incidência devido a crescente capacidade de manter a sobrevida de recém-natos cada vez menores e com menor idade gestacional.
• Um terço das crianças com peso menor que 1500 gramas ao nascimento podem apresentar retinopatia da prematuridade. Das crianças pesando menos de 1251 gramas ao nascer 65,8% podem desenvolver RP, enquanto 81,6% das com menos de 1000 gramas podem ser acometidas.
• Dos recém natos com peso entre 1001-1500, 2,2% desenvolverão alterações cicatriciais como complicação da RP e 0,5% serão cegos.
• Hoje no Brasil, todos os recém nascidos devem fazer o teste do olhinho e em caso de suspeita de alteração no teste, deve-se realizar o mapeamento de retina por oftalmologista especialista em retina e com experiência de examinar neonatos.
• O diagnóstico correto e o tratamento adequado evita graves complicações futuras.
• O exame do prematuro deve ser realizado com mapeamento de retina sob dilatação pupilar e uso do bléfaro para estudo criterioso da periferia retiniana dentro de 4 a 6 semanas de vida.
• O tratamento com panfotocoagulação a laser sob anestesia geral quando indicado tem que ser instituído se possível dentro de 72 horas, pelo risco de sangramento vítreo e descolamento de retina.
• Nestes casos mais graves a cirurgia de Vitrectomia deve ser realizada, mas o prognóstico é mais reservado.

Retinopatia Diabética é uma complicação do diabetes, caracterizada pelo nível alto de açúcar no sangue, que provoca lesões definitivas nas paredes dos vasos que nutrem a retina. Em conseqüência, ocorre vazamento de líquido e sangue no interior do olho, desfocando a visão.
Com o tempo, a doença se agrava e os vasos podem se romper, caracterizando a hemorragia vítrea podendo levar ao descolamento da retina.
Essa patologia se manifesta inicialmente de forma leve ou moderada na maioria dos pacientes, sem qualquer efeito significativo sobre a visão. O processo pode evoluir rapidamente, levando a uma perda visual parcial ou total.
O diabetes pode ainda causar o surgimento de vasos sanguíneos anormais na íris, ocasionando o Glaucoma.
A Retinopatia Diabética apresenta comportamento mais agressivo, com risco de perda da visão, nos pacientes insulinodependentes.
O controle rigoroso do Diabetes Mellitus, caracterizado pela deficiência da insulina, retarda o aparecimento e reduz a progressão da doença.
Uma vez instaladas, as alterações retinianas não se modificam significativamente com a normalização da glicemia, necessitando de tratamento oftalmológico específico
Retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira, fazendo parte ao lado das nefropatias, vasculopatias e neuropatias, do conjunto de complicações mais freqüentes dos pacientes com Diabetes Mellitus que, com o aumento da sobrevida, manifestam progressivamente a doença com maior incidência e gravidade.
O mapeamento de retina e a retinografia devem ser realizados todos os anos nos pacientes sem retinopatia, pois auxiliam no acompanhamento.
Um dos exames mais importante é o OCT (Tomografia de Coerência Óptica) que deve ser realizado em todos os pacientes com retinopatia.

TRATAMENTO

Apresenta resultados animadores quando aplicado precocemente. O tratamento mais utilizado é a fotocoagulação com raio laser, sendo que as principais indicações são relacionadas à terapia de edema de mácula, da zona de não perfusão capilar, que leva à neovascularização; e da proliferação fibrovascular, que leva à hemorragia e tração vítreo-retiniana.
Outra forma de tratamento é através da cirurgia de vitrectomia, uma delicada microcirurgia que visa a remoção dos vasos anormais, da hemorragia vítrea e a correção do descolamento de retina.
Novas drogas intraoculares chamadas de Anti-VEGF –  Bevacizumabe (Avastin), Ranibizumabe (Lucentis), vem sendo usadas com respostas altamente promissoras na redução do edema macular e na inibição da forma proliferativa da doença.

Ainda não existe conhecimento amplo o bastante acerca do diabetes. Portanto, até então não existe a sua cura, mas seu controle clínico diminui significativamente o aparecimento da Retinopatia diabética. Todo paciente diabético deve ser acompanhado periodicamente pelo oftalmologista.

A Retinopatia Serosa Central é uma doença inflamatória mais comum em homens, entre 20-40 anos de idade.
Ela é caracterizada por descolamento da retina macular, pela presença de fluído subretiniano.
Os pacientes geralmente melhoram sem tratamento. Somente os que mantém a doença em atividade por mais de 2-3 meses devem ser tratados.

O OCT (Tomografia de Coerência Óptica) é essencial para avaliar a atividade da doença e estimar o prognóstico visual.

A Angiografia fluoresceínica e a Indocianina Verde podem auxiliar na avaliação da doença.
Nos casos inicias somente é realizada a Observação por até 2-3 meses, pois tem grande chance de resolução espontânea.
O tratamento é realizado através da Fotocoagulação com laser guiado pela Angiografia fluoresceínica.
A Terapia Fotodinâmica com Visudyne nos casos mais refratários e nas alterações foveais.

A doença está associada ao estresse e ao tipo de atividade. Recomenda-se evitar, se possível, o uso de corticosteróides.

É principal causa de uveíte posterior (80% dos casos no Brasil). A incidência de doença ocular é pequena em relação a sorologia positiva que no Brasil em adultos varia de 50-83 %.
A toxoplasmose é uma infecção causada pelo Toxoplasma gondii, um parasita que vive no intestino de gatos e pode contaminar água, frutas e vegetais, além de carne de porco e cordeiro.
Aparentemente no nosso país a principal forma de contágio é através de carne de porco mal cozida. A contaminação pode ocorrer ainda dentro da barriga da mãe – infecção congênita – ou depois do nascimento, consumindo vegetais e água contaminada ou carne infectada.

A lesão ocular de retinocoroidite ocorre em 70-90% dos casos de toxoplasmose congênita, sendo  que em 10% dos casos congênitos é a única manifestação presente, mas em alguns casos pode haver lesão cerebral associada.

Das congênitas, 85% NÃO apresentam a lesão ao nascimento. Na infância a prevalência é maior após os 4 anos. Por isso a importância do acompanhamento periódicos nas crianças de risco.
Para identificar as mães em risco de transmitir a doença o médico pede exames sorológicos (no pré natal) e as mães soronegativas (sem infecção prévia) são orientadas em relação à alimentação (evitando carne de porco ou alimentos que possam estar contaminados) e evitar contato com gatos, especialmente os mais novos – já que são estes os que eliminam maior número de parasitas.
A infecção adquirida (depois do nascimento) é mais comum que a congênita. Os pacientes geralmente não apresentam sintomas, ou apresentam sintomas gripais leves: mal estar, febre baixa e gânglios aumentados.
Alguns pacientes apresentam uma forma mais grave de infecção e lesão na retina, que causa uma inflamação dentro do olho, podendo ou não causar baixa de visão.
Os pacientes imunodeprimidos (com AIDS, transplantados) podem apresentar forma mais grave da doença.

Os testes sorológicos ajudam pouco no diagnóstico. Nos casos de lesões atípicas, a sorologia negativa pode excluir a toxoplasmose, mas a sorologia positiva faz apenas o diagnóstico presuntivo.
Na Toxoplasmose congênita a melhor forma de detecção precoce é a determinação dos níveis de IgM no sangue do recém nascido, pois este anticorpo não atravessa a placenta.

TRATAMENTO

O tratamento é realizado com antibióticos do tipo sulfas e pirimetamina em doses que dependem da gravidade da infecção e da idade do paciente, às vezes também é necessário o uso do corticóide e utilizar colírios.
Alguns pacientes apresentam recorrências freqüentes e precisam tomar remédio por tempo prolongado para evitar ou diminuir as novas crises.
A mulher grávida que contrai toxoplasmose durante a gravidez deve ser tratada com remédios especiais que diminuem a chance de prejudicar o bebê. Depois do nascimento o bebê pode necessitar de tratamento adicional, para diminuir a chance de ter problemas nos olhos pela infecção.

PREVENÇÃO

• Cozinhar bem as carnes
• Água filtrada e tratada
• Congelar as carnes
• Lavar frutas e vegetais
• Evitar o contato de mucosas com carne crua ou vegetais não lavados
• Evitar ovo cru e leite não pasteurizado
• Evitar exposição a fezes de gato
• Acompanhar títulos de IgG em mulheres soronegativas durante a gravidez
• Prevenir a transmissão por transplante de órgãos ou sangue

A uveíte é uma doença nos olhos, decorrente de uma inflamação da úvea, que é formada pela íris, corpo ciliar e coróide. A uveíte pode ser anterior (irite, iridociclite), intermediária (pars planite) e posterior (coriorretinite, retinocoroidite, retinite e coroidite). As uveítes podem ser de causa infecciosa (bactérias, fungos, vírus e protozoários), auto-imune ou idiopática (causa desconhecida).

Inflamação do segmento anterior ou posterior do olho. Ambos podem também estar acometidos, trazendo muitas vezes sérios danos à visão, com lesões irreversíveis de retina, alem de catarata e glaucoma secundários.
A dor, irritação, fotofobia com diminuição da visão, podem ser seus sintomas principais. Em nosso meio a principal causa é Toxoplasmose.

O tratamento das uveítes se faz, na maioria dos casos, através de medicação (oral e colírios). É comum o uso de corticóide, antibióticos e, em determinados casos, imunossupressores.